Dra. Inara Rochinski, especialista em Direito Médico e de Saúde
Pacientes com câncer seguem recorrendo à Justiça para obter medicamentos e procedimentos negados por planos de saúde, mesmo diante de avanços legislativos recentes. Receber um diagnóstico de câncer já é, por si só, um dos momentos mais difíceis na vida de qualquer pessoa. Para muitos pacientes brasileiros, no entanto, o sofrimento não termina no consultório médico: começa, na sequência, uma segunda batalha — a de conseguir que o plano de saúde cubra o tratamento prescrito. Exames como o PET-CT, medicamentos antineoplásicos de alto custo e terapias inovadoras continuam sendo negados por operadoras, mesmo quando há indicação médica expressa e risco concreto à vida do paciente. O tema voltou aos holofotes nos últimos meses após uma série de decisões judiciais que reforçam a obrigatoriedade de custeio desses tratamentos, mesmo quando o procedimento não consta expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O que mudou com a Lei 14.454/2022
Até 2022, prevalecia no Judiciário o entendimento de que o Rol da ANS tinha caráter taxativo: se o procedimento não estivesse na lista, a operadora não era obrigada a custeá-lo, salvo exceções pontuais. A Lei 14.454/2022 alterou esse cenário ao modificar a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), estabelecendo que o rol passa a ser uma referência básica, e não mais uma lista fechada e definitiva.Na prática, isso significa que tratamentos fora do rol podem — e devem — ser cobertos pelos planos, desde que haja comprovação de eficácia científica, recomendação de órgãos de renome reconhecido ou registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O entendimento do STJ e do STF
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou jurisprudência no sentido de que o custeio de exames, medicamentos e procedimentos para tratamento oncológico é obrigatório, sendo irrelevante discutir se o rol da ANS tem natureza taxativa ou exemplificativa quando se trata de câncer. Decisões recentes de tribunais estaduais têm aplicado esse entendimento para determinar, inclusive em caráter de urgência, o fornecimento imediato de medicamentos oncológicos negados administrativamente pelas operadoras. Mais recentemente, o Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar a ADI 7.265, concluída em setembro de 2025, fixou o que a Corte chamou de natureza taxativa mitigada do rol da ANS. Segundo essa tese, a cobertura de tratamentos fora da lista passa a ser obrigatória quando presentes, cumulativamente, cinco critérios: prescrição médica fundamentada; inexistência de alternativa terapêutica adequada já incorporada ao rol; ausência de negativa expressa da ANS ou de pedido de incorporação ainda pendente de análise; comprovação de eficácia e segurança por evidência científica; e registro do medicamento na Anvisa. Como reflexo direto dessa decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo revogou, em setembro de 2025, súmulas que tratavam do tema, alinhando seu entendimento aos parâmetros fixados pelo STF.
Negativas seguem ocorrendo e geram indenização
Apesar do arcabouço legal e jurisprudencial cada vez mais favorável ao paciente, reportagens e levantamentos de entidades médicas apontam que operadoras continuam negando cobertura de medicamentos para câncer, doenças autoimunes e hepatite C, entre outras condições graves, obrigando famílias a recorrer ao Judiciário em meio ao próprio tratamento da doença. Os tribunais têm reconhecido que a recusa indevida de cobertura, em regra, configura dano moral, uma vez que agrava o sofrimento psicológico de quem já enfrenta uma doença grave. Não se trata, segundo a jurisprudência, de mero aborrecimento cotidiano, mas de uma violação que pode gerar o dever de indenizar, com caráter também pedagógico, destinado a desestimular negativas automáticas por parte das operadoras.
O que o paciente pode fazer diante de uma negativa
Como especialista em direito da saúde recomendo que o paciente, diante de uma negativa, reúna toda a documentação médica que comprove a necessidade e a urgência do tratamento como relatórios, laudos, prescrições e, sempre que possível, evidências científicas que sustentem a eficácia do medicamento indicado. Com esse conjunto de provas, é possível buscar tanto a via administrativa junto à ANS quanto a judicial, nesta última com possibilidade de pedido de tutela de urgência para garantir o início imediato do tratamento. O direito à saúde, previsto na Constituição Federal como dever do Estado mas também como obrigação contratual das operadoras de planos privados, continua sendo, na prática cotidiana de milhares de pacientes oncológicos, um direito que precisa ser reafirmado judicialmente. Enquanto isso não muda, a informação sobre os próprios direitos segue sendo uma das ferramentas mais importantes na luta contra o câncer e contra a burocracia que, muitas vezes, se interpõe entre o paciente e o tratamento que pode salvar sua vida.
